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LOS CAMPOS MARCADOS CON* SON REQUERIDOS.
 
------------------------------------------------------------ DATOS EMPRESA / TRABAJADOR ------------------------------------------------------------
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
------------------------------------------------------------ DATOS DEL ACCIDENTE ------------------------------------------------------------
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indicar si fué la 1ª,2ª,etc o al ir o volver del trabajo (In itinere)
 
 
calendar
 
 
 
 
Sólo si fué fuera de España
 
 
Sólo accidente de tráfico o fuera del centro de trabajo
 
 
Sólo accidente de tráfico o fuera de lugar de trabajo
 
 
Sólo accidente de tráfico o fuera de lugar de trabajo
 
 
Cubra sólo si fué fuera de españa
 
 
 
 
 
 
Describir el tipo de lesión que tiene el tabajador
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Seleecione archivo a enviar (Parte de accidente, de baja de confirmación, etc)
 
 
Seleecione archivo a enviar (Parte de accidente, de baja de confirmación, etc)
 

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...

 

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